鸦片类止痛药的上瘾风险

Jun · Post by **Jun** » 2016-05-18 11:54

找了找关于 opioid analgesic 上瘾现象的资料，下面这篇最近刊登的 Nora Volkow 和 Thomas McLellan 写的综述比较全面与准确，而且不是很难懂，虽然发在 New England Journal of Medcine 上面。推荐给有兴趣的同学看看。

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1507771

Volkow 是 National Institute for Drug Abuse 的所长，McLellan 是宾州大学 addiction psychiatry 教授，曾被任命为白宫禁药政策办公室的领导，就是我上次提过的 Drug Czar。两个人我都采访过，是业界非常权威的科学家。

Unlike tolerance and physical dependence, addiction is not a predictable result of opioid prescribing.

Although published estimates of iatrogenic addiction vary substantially from less than 1% to more than 26% of cases, part of this variability is due to confusion in definition. Rates of carefully diagnosed addiction have averaged less than 8% in published studies, whereas rates of misuse, abuse, and addiction-related aberrant behaviors have ranged from 15 to 26%.

However, we do know that the risk of opioid addiction varies substantially among persons, that genetic vulnerability accounts for at least 35 to 40% of the risk associated with addiction.

最早的（80年代）的老数据说只有不到1%的患者服用止痛药后发展为上瘾，这个数据导致很多医生认为此类止痛药很安全，可以开给更多人。但是近期的数据得出不同结论，长期服用此类止痛药带来的上瘾风险相当的大，虽然确切数据不容易得到，但最高估计差不多有四分之一。基因，剂量，以及服用时间都会增加上瘾的风险。

鸦片类止痛药带来很高的 overdose 风险，会死人的，尤其是跟酒精或其他中枢神经药物合用时。Prince 之死就是 opioid overdose。据说他本来生活非常正常节制，不喝酒不嗑药，非常不 rock n roll，但是关节做手术之后服用了止痛药，就上瘾了。而且4%或更高的比例会从止痛药转向 heroin 上瘾， overdose and death 的比例更高。例如 Philip Seymour Hoffman 本来戒酒戒毒品已经很多年，后来因为背痛给医生开了鸦片类止痛药，马上就完了。

纽约客最近也登了一篇综述 opioid painkiller addiction 的历史的文章，比较恐怖的是很多年里制药公司说服医生们止痛需要 aggressive，不要怕多开鸦片类止痛药，这种药很安全不会上瘾，上瘾的都是“那些人”，天然缺陷的人，没有意志力的瘾君子。对于中产阶级循规蹈矩的白人，大家可以放心地开药随便吃，没风险。好吧 ...

http://www.newyorker.com/business/curre ... l-epidemic

Centers for Disease Control and Prevention 最近推出的关于用鸦片类止痛药于 chronic pain 的指导：

http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm

这篇很长，可以直接跳到结尾的 recommendations。

如果你有 chronic back pain 或者其他 chronic pain，如果你的医生给你随手开鸦片类止痛药吃，最好跟医生详细讨论风险与必要性。上瘾不是限于意志薄弱的弱者们的现象，在上瘾基因还没完全搞清楚之前，任何人都有上瘾的可能。

dropby · Post by **dropby** » 2016-05-18 12:11

哪种是啊？Over the counter的都不是吧？

Jun · Post by **Jun** » 2016-05-18 12:41

Opioid 止痛药不仅是处方而且是受到管制的药，至少在美国属于 schedule III 的管制药物。

这个列表比较全：

http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/Inf ... 251735.htm

Morphine, oxycodone, hydrocodone, oxymorphone, hydromorphone, fentanyl, pethidine/meperidine 是最常见的成分。Buprenorphine 和 methadone 不太会带来愉快兴奋感，主要用来戒断。

豪情 · Post by 豪情 » 2016-05-18 14:19

好恐怖啊。我用过，而且根本没有止痛效果，就是晕。这么说等我老了病痛缠身就没有希望了？

我以为这个是二类。 ADHD药也是二类。

Jun · Post by **Jun** » 2016-05-18 14:27

Morphine 和 oxycodone 等等是 Schedule II，hydrocodone 和 codeine 是 Schedule III. 除非他们最近改了。我本来想说，至少是三类的管制药，结果没写清楚。

对于 chronic pain 的治疗有很多其他的方法，尤其是 chiropractor 和 sports medicine。长期服用 opioid 对于 chronic pain 不仅没有好处而且会产生 tolerance，失去效果，甚至令疼痛感更加敏感。Chronic pain 尤其是背痛是相当复杂的问题，治疗起来挺棘手的，需要专家，还真没有简单粗暴的一针见效，本来以为 opioid 药能简化治疗的。

Knowing · Post by **Knowing** » 2016-05-19 2:30

我觉得prince 的事情特别可怕，他早年生活疯狂，磕药滥交。从九十年代信了邪教耶和华见证人，变成出名的健康偏执狂，别说磕药, 酒都不喝, 肉都不吃，近年干脆就是个vegan。干净了这么多年，2010做hip 手术后吃止疼药, 上瘾吃死。
据说最近FDA要修改guideline, 鸦片类止疼药不能一开一个月了。这种事儿公众awareness 也很重要，知道了就没那么多人会稀里糊涂的放心一直吃上瘾。
另一个比较可怕的是Philip Seymour Hoffman和prince 都是highly functional drug addict. 一直忙着生产劳动，跟一般人想象中成天什么都干不了躺在drug den 里的瘾君子太不一样了。

Jun · Post by **Jun** » 2016-05-19 16:59

象 PSH 这种有 alcoholism 历史和家庭史的人，医生本来就不该给他开鸦片类止痛药，除非迫不得已，last resort，或者已经得了癌症无所顾忌。医生也不知道而害死很多人，真是有冤无处诉。

Knowing · Post by **Knowing** » 2016-05-20 0:15

对长期疼痛的的确是个难题，听说鸦片就是特别管用……尤其是在其他药都不够有效的情况下。长期生活在疼痛里的确是生不如死啊

dropby · Post by **dropby** » 2016-05-20 9:23

大麻呢？管用不？

Jun · Post by **Jun** » 2016-05-20 14:00

Chronic pain 很复杂，有时很难诊断，甚至牵涉到免疫科或精神科这种非传统专科。需要深挖病根，采用各种治疗方法。吸大麻对于某些疼痛在某些人身上是有用的，但不是万灵药。普通的医生乃至专科都不一定知道怎样治疗 chronic pain，需要找 pain specialist 或者 pain center 之类有经验而又跨专科的医生看。 Orthopedic 医生很喜欢动不动就开刀，切这个切那个，实际上很多临床研究表明手术的效果未必好，要看具体病情与病根。Every case is different.

seren · Post by **seren** » 2016-05-20 19:00

BBC广播节目The Inquiry最近做了一期关于美国低教育程度白人妇女死亡率升高的episode，里面说近几十年来，几乎所有人群，不管国家、性别，种族，死亡率都在下降（有战争的地方肯定不算），只有在美国，教育程度低的白女死亡率逐年上升。分析来分析去，认为drug，尤其是阿片类止疼药是罪魁祸首。最有意思的是说，这种止疼药上瘾的情况在黑人和其他少数族裔里面就没有像在白人里面那样节节高攀，为什么？一个可能是医生有种族偏见，怕把这种药开给有色人他们会上瘾，或者他们会把药拿去黑市上卖，而他们觉得白人这个可能性就小一些，也许因为这个原因，他们给白人，尤其是白女开这个药的时候特别无所顾忌。

tiffany · Post by **tiffany** » 2016-05-21 11:03

Chronic pain不算神经科吗？

Jun · Post by **Jun** » 2016-05-21 14:26

tiffany wrote:Chronic pain不算神经科吗？

大多数是神经科，第一肯定先去看神经科，如果拍出来有脊椎间盘突出，但是还有很多查不出原因的。我记得看过几篇临床研究，说拍 MRI 越多，lower back pain 就越长久越难治。如果不理它，让病人自己回家休息，平均疼痛长度和强度就越小 ... 还有 fibromyalgia 之类的至今也没完全搞清楚 ... 有研究表明 chronic pain 会改变人的整个大脑回路，挺可怕的。所以 pain management 尤其是 chronic pain 是它自己的专科，比较复杂的案例不是普通神经科医生能够 handle 的。除了止痛药和手术，有很多其他选择可以试用，例如抗癫痫药，抗抑郁药，biofeedback，等等治法，比 opioids 要安全。这几年我没跟踪这个领域的文献，应该有很多新研究出来，尤其是开鸦片类的药物被收紧了之后。

当然有很多人上瘾并不是从 chronic pain 开始的，只是家里和周围到处有药片儿 floating around。吃处方药 get high 在美国中产阶级白人聚居的郊区和学校里也历史不短了，从六十年代流行的安非他命减肥药开始就没真的中断过，只是没这么泛滥而已。

Knowing · Post by **Knowing** » 2016-06-03 7:21

昨天有报道多年来美国死亡率第一次上升，鸦片类 OVERDOSE ，老年痴呆和自杀。PRINCE 的验尸报告出来了，是fentanyl overdose. Philip Seymour Hoffman也是死于Fentanyl-Laced Heroin

tiffany · Post by **tiffany** » 2016-06-03 7:48

Jun · Post by **Jun** » 2016-06-03 7:49

Fentanyl 过量死得很快。

我觉得死亡率也该上升了，一直下降人口膨胀太厉害了，地球哪儿撑得住啊。

Knowing · Post by **Knowing** » 2016-06-03 8:02

我在看complications，里面说好多CHRONIC PAIN 就是查不出来为啥。而且痛起来痛的人都瘫了。然后现在最有效果的鸦片类止痛药又不能长期用。这是要把人逼死啊。

tiffany · Post by **tiffany** » 2016-06-03 8:12

很久以前我看过一个报道，认为长期痛症从神经科学角度来分析，也属于分子记忆的范畴

人的身体要是跟自己做对起来，那真是没有办法啊

Knowing · Post by **Knowing** » 2016-06-03 15:24

是啊，complication 里说现在的新理论是疼痛是在大脑里发生的，抑制神经系统的药对有些人能止疼而且效果比吗啡还好，但是！只对一小撮人有用...

Jun · Post by **Jun** » 2017-01-25 15:46

今天看见一个面向医生的视频，是个专治 chronic pain 的医生说的。我觉得特别好，而且很有用，推荐一下：

http://www.medpagetoday.com/PainManagem ... ment/62730

Chronic pain 就不应该用 opioid 来治疗，牙科手术和普通疼痛也不应该用这个。考虑到很多医生随手就开 vicodin 之类的药方，大家都应该注意一下，遇到这样的医生，多问一句必要吗？换成 ibuprofen 800 mg 不可以吗？

seren · Post by **seren** » 2017-02-03 14:25

今天我去拔了智齿，医生给开了两种药，ibuprofen 800和oxycodone，我想起来这个讨论，默默地把oxycodone放在一边去了。ibuprofen吃下去其实基本只有一点点疼，完全不影响我除吃之外日常生活

Knowing · Post by **Knowing** » 2017-02-03 14:46

你可以卖掉，很值钱的

Jun · Post by **Jun** » 2017-02-03 15:09

喂，小K你不要教人犯法。

啧啧，医生大概是最与世隔绝的一类人了，风头这么紧还随手开 oxycodone .

seren · Post by **seren** » 2017-02-03 15:16

Knowing wrote:你可以卖掉，很值钱的

某人一听我说不要吃这个，立刻兴奋地说：咱们把它卖了，那么大一瓶呢！

seren · Post by **seren** » 2017-02-03 15:21

Jun wrote:喂，小K你不要教人犯法。

啧啧，医生大概是最与世隔绝的一类人了，风头这么紧还随手开 oxycodone .

说实话我挺失望的，我是在我们学校的牙医学院做的手术，本州最大的教学医学中心了，这里都这么干，教出来的下一代医生很难有什么行为改变。
虽然是入门级的dose，但是一共给开了5天的量！拔个智齿而已，需要吗？我生娃的医院都只给开了三天的ibuprofen

lucoco · Post by **lucoco** » 2017-02-04 19:57

seren wrote:
Knowing wrote:你可以卖掉，很值钱的
某人一听我说不要吃这个，立刻兴奋地说：咱们把它卖了，那么大一瓶呢！

真的很值钱的哦。
话说我有个朋友拒绝了给Purdue Pharma 做Narcotics 的Marketing 这份非常有钱途的工作，她的原话是我做医药这行，是救人的不是害人的，这是原则问题，不能做的就是不能做。
这就是做人要有底线的实例。

Jun · Post by **Jun** » 2017-02-05 9:27

lucoco wrote: 话说我有个朋友拒绝了给Purdue Pharma 做Narcotics 的Marketing 这份非常有钱途的工作，她的原话是我做医药这行，是救人的不是害人的，这是原则问题，不能做的就是不能做。
这就是做人要有底线的实例。

吗啡是好东西，用于 terminal cancer pain 和短期在医生监视下使用（例如手术）是很好的。只是这样并不能发大财。

搞医药的 ethics 可以很简单（Hippocratic Oath）也可以很复杂，尤其是在纯~资本主义市场经济的环境下。我们这些做螺丝钉的工人，站在灰色地带也弄不清自己是助人多一点还是害人多一点。

tiffany · Post by **tiffany** » 2017-02-05 12:18

好吧，我最近接触了一些癌症药物，看药物效果曲线，真是 depressing。基本上是不治 3 月，治大半年的感觉。这个东西，真的是，不知道。

Knowing · Post by **Knowing** » 2017-02-05 12:54

如果知道吃那么多苦就是大半年，那病人可能情愿打三个月吗啡算了

Jun · Post by **Jun** » 2017-02-06 10:00

The problem, of course, is that we don't know exactly how long a particular person will live with or without treatment.

这个不确定性是大脑无法处理的问题。

目前的现实，however, 是大多数医生的水平也不够用。

Knowing · Post by **Knowing** » 2017-02-06 10:16

最近也听到过两个例子是肺癌某新药只对30%人有效但是同学的爹妈运气特别好，正好特别管用已经五年没复发了什么的。

Jun · Post by **Jun** » 2017-02-06 18:16

我也听说过，拒绝延长生命式的 active chemotherapy 的 terminal 癌症病人，医生按人群数据预测还能活三个月，结果在纯 palliative therapy 的支持下舒舒服服地活了八个月。注意，这是在没有 curative 药物的情况下，这么说不是推荐所有癌症都不要 active treatment。

癌症治疗近十年倒是真的大有进展，乳腺癌，淋巴癌，前列腺癌，甚至肺癌，都有效果很好的新药，而且副作用也比老药少。更重要的是对于 tumor 的基因检测可以更准确地对症下药，一击而中，生存率很高。

除了各人具体情况不同之外，人类心理自动 bias 主动干预，而很难接受被动干预或不干预，是医生与病人及家属都很难越过的坎。

Knowing · Post by **Knowing** » 2017-02-07 16:31

事实是我们知道的太少了。再过五十年基因检测什么的手段大进步，那时候医生看我们现在大概跟巫医一样，往墙上乱扔湿纸巾团看那个粘得住，太盲目。

lucoco · Post by **lucoco** » 2017-02-08 8:41

Knowing wrote:事实是我们知道的太少了。再过五十年基因检测什么的手段大进步，那时候医生看我们现在大概跟巫医一样，往墙上乱扔湿纸巾团看那个粘得住，太盲目。

不是吧，咱们不能把这五百年的科学/医学探索用个基因检测就一概抹杀了。
科学/医学的研究手段是日新月异的，但是如果在思维上没有重大突破的话，五十年后的今天我们不见的能知道的更多更全面，更不用说应用了。

tiffany · Post by **tiffany** » 2017-02-09 2:18

我跳出来唯技术论的说，手段上去了，才有可能搞出来重大发现

Knowing · Post by **Knowing** » 2017-02-09 5:35

我是特指治癌症。不都说因为癌细胞基因不停变异所以杀掉一拨的药容易对下一拨失效，所以癌症特难治么？如果能预测怎么变异或者抓住不变的部分，那就有效多了。
生物女青年别生气哈，我是道听途说的。

Jun · Post by **Jun** » 2017-02-09 13:50

如果能基因检测出谁比较容易吃药上瘾，谁怎么吃都不上瘾，就方便了。现在只能依靠家族病史，近亲祖辈有没有上瘾历史啊之类的。

Jun · Post by **Jun** » 2017-02-21 9:19

Saw this article today and feel I absolutely MUST share it. It's about chronic pain.

http://www.kevinmd.com/blog/2017/02/pos ... -pain.html

Keep in mind that, while what this doctor's approach sounds simple, most physicians do not do this at all, and they are not trained in medical school to do this.

Jun · Post by **Jun** » 2017-05-07 13:49

来了，我最担心的事情之一开始发生了。

https://mobile.nytimes.com/2017/05/05/u ... by-95.html

基本上的意思就是把滥用药物政策办公室给拆掉了。剩下 DEA 是纯抓人关人的公检法，对于协调上瘾和药物滥用方面的整体政策治疗和禁止并行等等措施，现任领导真是毫无兴趣。

Knowing · Post by **Knowing** » 2017-05-07 13:51

共和党一向认为滥用药物都是life style choice, preexisting condition, 保险不管死了算了

Jun · Post by **Jun** » 2017-05-07 14:15

是是，药物上瘾也是个人选择，道德败坏，跟同性恋一样。

笑嘻嘻 · Post by **笑嘻嘻** » 2017-05-07 17:34

但实际上把上瘾病人关起来花的钱比帮助治疗要高多了。去年好像，刚出台让全美医生都很振奋的一部上瘾治疗的推荐，首次把上瘾解释为病人。这可真是倒退。

Knowing · Post by **Knowing** » 2017-05-08 1:30

这是共和党和保守派们最让我抓狂的,包括特别特别多中国新移民喜欢说的:左派圣母,福利养懒,毒虫为什么要花钱治疗他们,等等. 就算没有任何同情心, 就算你们全家连亲戚七大姑八大姨都洁身自好, 都按你们的道德标准来,我们光算经济账可以么? 不治疗,他们偷东西卖淫犯罪,关起来也是要花钱的.哪怕他们不犯罪,歪歪斜斜的倒在你家门口儿, 公共卫生收拾收拾也是要花钱的.这一拨死完了还有下一拨上瘾，社会有这个问题总是要花钱解决的，咱们实事求是看着统计数据，医学报告的找最便宜有效长期的解决方法不好么？光两眼一闭坚持念着圣经谴责他们有什么用.

Jun · Post by **Jun** » 2017-05-08 17:18

治疗绝对比关起来省钱啊，但是美国人民的道德心很强的，品质问题不能心慈手软，一定要批评教育纠正你到哭。不同意就是 bleeding heart liberal, 软蛋孬种不是真男人！

不过实际上把上瘾吸毒跟道德结合起来，很大一部分来自八十年代里根政府的措施。因为当时 crack cocaine 猖獗黑人社区，被顺手拿来用做种族歧视政策与系统的借口和工具，大批监禁判刑，同时向民众宣传黑人不是瘾君子就是毒贩，因为他们道德败坏或天生缺陷请随便挑。要知道六七十年代吸毒的都是嬉皮士，社会观念马上扭转，从吸毒很酷很痞变成只有黑人吸毒，吸毒是品质问题。那当然要抓起来关着，治个屁。

笑嘻嘻 · Post by **笑嘻嘻** » 2017-05-08 21:14

P！去年把上瘾当病理治疗的建议，明确说明是因为近十几二十年中产白人家庭的人大量上瘾，医疗界非常恐慌，所以就当病人治了。如果还是穷人有色人种上瘾那当然还是道德败坏！

Knowing · Post by **Knowing** » 2017-05-09 1:11

但也有人指出，现在的鸦片制剂在大片白人小城镇流行，跟八十年代crack epidemic 背后有类似的社会成因. 黑人劳工阶级在六十年代的一度繁荣, 七八十年代最先遭受经济衰退打击, desperation followed by crack epidemic ,里根政府严抓严打把大批黑人男性关进监狱,破碎家庭,贫穷,进一步给黑人社区雪上加霜, 导致大批家庭从中产掉进吃福利的境况,小孩子们在破碎家庭中长大,全家没有一个工作的人,缺乏role model, 更难爬出来.

现在大片白人小城镇现在的情况就只有最低工资dead end 工作, 药物滥用留下一堆破碎家庭, 孩子跟着祖母, 姑姑阿姨长大. 如果现政府继续严抓严打而不是治疗，白人劳工阶级的明天换个肤色就在眼前

唐唐的郁金香 · Post by **唐唐的郁金香** » 2017-05-09 5:45

Knowing wrote:现在大片白人小城镇现在的情况就只有最低工资dead end 工作, 药物滥用留下一堆破碎家庭, 孩子跟着祖母, 姑姑阿姨长大. 如果现政府继续严抓严打而不是治疗，白人劳工阶级的明天换个肤色就在眼前

这种趋势已经开始了，参见“Hillbilly Elegy”。

Jun · Post by **Jun** » 2017-05-16 21:04

Ousted surgeon general rebukes Tom Price over comment on addiction treatment
By LEV FACHER MAY 11, 2017

http://www.statnews.com/2017/05/11/vive ... tom-price/

Dr. Vivek Murthy, who was ousted last month as surgeon general by the Trump administration, returned to public debate on Thursday to speak out against Secretary of Health and Human Services Tom Price and a comment he made about addiction treatment.

这是刚上任的 HHS 总管 Price 说的：

“If we’re just substituting one opioid for another, we’re not moving the dial much,” Price had said to the Charleston Gazette-Mail in West Virginia, where he was meeting with state officials about efforts to tackle the opioid epidemic there. “Folks need to be cured so they can be productive members of society and realize their dreams.”

所谓 "cured" 就是 "abstinence only"，就是既不沾药物也不想念它，跟没上瘾的人一样。你他妈的倒是变个这样的灵丹妙药出来啊，你跟上瘾 overdose 无法自拔的病人和家属去讲，纯靠思想教育，just say no，看看能救几条人命。

唠叨个没完说 methadone, buprenorphine, buprenorphine+naloxone 跟上瘾的 opioids 一样无差别甚至拿上瘾替代上瘾的人，不是蠢就是坏，要么就是又蠢又坏。现在管理全国人民健康卫生的 HHS 的一把手就是这种人。美国的上瘾治疗被其他发达国家甩出好几条大街，不是因为美国的科技不行，或者医生不行，或者病人不行，而是因为美国的传统清教徒文化对于 abstinence 情有独钟，根本就是极端主义，宗教化的道德被当成包治百病的灵药，科学证据再多也油盐不进。

Murthy 在推上反驳：

“Science, not opinion, should guide our recommendations and policies,” he said, after tweeting that “there is a lot of confusion about addiction treatment."

并且进一步解释：

“If recent comments from the Administration indicate a shift away from an evidence-based, public health approach to the opioid crisis, I am concerned the negative impact on the health of Americans will be considerable,” he wrote. “It is important that people know the truth about what science says about opioid addiction treatment: medication-assisted treatment works.”

“It is also important that we not further stigmatize medication-assisted treatment by incorrectly implying that it is not effective,” Murthy continued. “That will only make it harder for people to seek out the care they need.”

这种保守派老白男真让我恶心，你跟他讲科学他跟你讲清教徒道德，你跟他讲人命他跟你讲政治。

Knowing · Post by **Knowing** » 2017-05-17 3:51

简直是一夜回到解放前。。

Jun · Post by **Jun** » 2017-06-13 13:23

推荐一篇报道，关于温哥华试点多年的 heroin assistance program，

The case for prescription heroin
Vancouver gives heroin to drug users suffering from addiction — and it works.
Updated by German Lopez Jun 12, 2017, 7:00am EDT

https://www.vox.com/policy-and-politics ... -addiction

A clinic where patients use heroin may sound shocking and irresponsible, particularly now, as a deadly and devastating opioid epidemic ravages North America. But this approach is meant to treat the victims of that epidemic.

The idea is this: If some people are going to use heroin no matter what, it’s better to give them a safe source of the stuff and a safe place to inject it, rather than letting them pick it up on the street — laced with who knows what — and possibly overdose without medical supervision. Patients can not only avoid death by overdose but otherwise go about their lives without stealing or committing other crimes to obtain heroin.

And it isn’t some wild-eyed theory; the scientific research almost unanimously backs it up, and Crosstown’s own experience shows it can make a difference in drug users’ lives.

文章里还列举了 overdose 死亡的数据，美国去年有五万多人死于 opioid overdose，加拿大也受到波及，面临鸦片类药物上瘾的扩散。在北美，温哥华的海洛因诊所仅此一家，但是在欧洲有不少执行多年的海洛因诊所。上瘾病人可以来注射之后回去过上相对正常的生活，而且非常安全，基本不会死人，不会得上传染病，可以避免犯罪。甚至上瘾问题极少恶化，并不需要越来越高的剂量。

前阵子看了毒舌电影的一篇文章，讨论曾被教师猥亵最近自杀的台湾女作家，说起关于强奸与猥亵给受害者带来的社会层面上的间接精神伤害（包括 pity），远超过加害者带来的直接肉体伤害。让我联想起上瘾的问题。The cost of shame is far greater than the cost of the disease itself, for everyone, all of us.